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阿兹海默病

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阿兹海默病 (Alzheimer's disease,AD) ,又译为阿尔茨海默病,俗称的老年痴呆症,是发生在老年期及老年前期的一种原发性退行性脑病,指的是一种持续性高级神经功能活动障碍,即在没有意识障碍的状态下,记忆、思维、分析判断、视空间辨认、情绪等方面的障碍。其特征性病理变化为大脑皮层萎缩,并伴有β-淀粉样蛋白沉积,神经原纤维缠结 ,大量记忆性神经元数目减少,以及老年斑的形成。目前尚无特效治疗或逆转疾病进展的治疗药物。

阿兹海默病引起获得性、持续性智能障碍。在无意识障碍的情况下,有记忆和认识功能障碍,伴有言语、视空间技能、情感或人格改变,并影响其社会活动。由于没有有效的治疗药物和手段,老年性痴呆逐日加重,最终因躯体合并症而危及生命。起病隐匿,早期症状是近记忆力减退,人格改变,智能有所下降,空间定向不良,常有走丢、不识归途、或主动性减少,情感不稳,但日常生活尚能保持。进一步发展则认知功能减退、出现失语、失认、有时有意识障碍。可出现神经系统的定位体征,生活起居已不能自理,常有不耻行为、伦理道德行为均可有改变。甚有出现幻听、幻视、妄想、躁狂或抑郁的症状。晚期则全面智能障碍,卧床、无自主运动。缄默无语、或言语支离破碎,生活完全不能自理,最终因并发症导致死亡。

最常见的并发症是肺部感染皮肤感染泌尿系统感染,或慢性衰竭,恶液(ye)质,多器官衰竭而危及生(sheng)(sheng)命(ming)。目前没有特效药物。主要支持对症,生(sheng)(sheng)活护理,预(yu)防并(bing)发症。

目录

病程

一般上老年(nian)痴(chi)呆症常(chang)(chang)常(chang)(chang)发(fa)(fa)生在50岁(sui)以(yi)(yi)后,起病隐潜(qian),发(fa)(fa)展(zhan)缓慢,最早期往往是以(yi)(yi)逐渐加重的(de)健忘开始,如(ru)果不(bu)注(zhu)意,通常(chang)(chang)不(bu)容易发(fa)(fa)现,按(an)照病情(qing)的(de)发(fa)(fa)展(zhan),可大致分(fen)为三个阶(jie)段(duan):  

第一阶段

第一阶段也称健忘期,这期的表现是记忆力明显减退,例如开始时忘记讲过的话、做过的事或重要的约会等,慢慢地连远事也遗忘了(le)。与此同时,思维(wei)分(fen)析、判断能(neng)力(li)、视空间辨别功能(neng)、计(ji)算能(neng)力(li)等也有所降(jiang)低(di),但有时还可以保持过去熟悉(xi)的工作或技能(neng)。  

第二阶段

第二阶段也称混乱期,这时除第一阶段的症状加重外,很突出的表现是视空间辨认障碍明显加重,很容易迷路。还有穿(chuan)衣也(ye)很(hen)困(kun)难,或(huo)(huo)把裤子当衣服穿(chuan);不(bu)认识朋友或(huo)(huo)亲人(ren)的面貌(mao),也(ye)记不(bu)起他们的名字,不(bu)能和别人(ren)交谈,尽(jin)管有时(shi)会自(zi)(zi)言(yan)自(zi)(zi)语。  

第三阶(jie)段(duan)

第三阶段也称极度痴呆期,病人进入全面衰退状态,生活不能自理,如吃饭、穿衣、洗澡均需人照顾,便尿失禁。  

症状(zhuang)体征(zheng)

(一(yi))起病隐匿(ni),病程呈不可逆进展

常无确切起病时间和起病症状,早期往往不易被(bei)发(fa)现,一(yi)旦发(fa)生,即呈不可逆的缓(huan)慢进展。

(二)老年性(xing)痴呆(dai)的(de)核心症状

1、记忆障碍 为老年性痴呆的初发症状。既有遗忘又有健忘。遗忘是指记住新知识的缺陷,与皮质功(gong)能障(zhang)碍(ai)有关;健忘是指远记(ji)忆缺陷(xian),即回忆过去已经(jing)记(ji)住信(xin)息的能力低下(xia),与皮质下(xia)功(gong)能障(zhang)碍(ai)有关。最初出现的是近(jin)记(ji)忆力受(shou)损(sun),随之远记(ji)忆力也(ye)受(shou)到损(sun)害最终远近(jin)记(ji)忆力均(jun)有障(zhang)碍(ai)。

2、认知障碍 是指掌握和运用知识的能力。包括语言和非语言技能、记住新知识的能力和从丰富的知识库中追忆知识的能力。认知功能障碍对诊断痴呆有决定意义。发生非语言的认知机能障碍比出现言(yan)语障碍的速(su)度更(geng)快,时间(jian)更(geng)早。在AD的早期就可出现失算、判断立差、概括(kuo)能力丧失、注意(yi)力分散(san),左(zuo)右失认且随病情发展愈益明显。

3、失语(yu) 语(yu)言(yan)改变是(shi)皮质功能障(zhang)碍的(de)(de)敏感指(zhi)标。失语(yu)是(shi)AD的(de)(de)常见特(te)征性症状,在(zai)其他原因的(de)(de)痴(chi)呆中不常见。口(kou)语(yu)理解(jie)进行性受(shou)损,复(fu)(fu)述功能相对(dui)保留直到晚期(qi)才(cai)受(shou)损,语(yu)言(yan)的(de)(de)句法和(he)发(fa)音(yin)相对(dui)地保留至(zhi)(zhi)晚期(qi)而语(yu)义(yi)方面则进行性损害。可表现(xian)为找词(ci)困难、冗赘(zhui)的(de)(de)自发(fa)语(yu)言(yan)、命名不能、琉璃(li)性失语(yu),渐至(zhi)(zhi)错语(yu)症明(ming)显。指(zhi)病的(de)(de)中晚期(qi),可有各种明(ming)显的(de)(de)重(zhong)(zhong)(zhong)复(fu)(fu)说(shuo)话障(zhang)碍,如:模仿语(yu)言(yan),为患者(zhe)重(zhong)(zhong)(zhong)复(fu)(fu)检查者(zhe)对(dui)其说(shuo)的(de)(de)词(ci)和(he)词(ci)组。重(zhong)(zhong)(zhong)语(yu)症,为患者(zhe)重(zhong)(zhong)(zhong)复(fu)(fu)自己说(shuo)的(de)(de)词(ci)和(he)词(ci)语(yu);词(ci)尾重(zhong)(zhong)(zhong)重(zhong)(zhong)(zhong)复(fu)(fu)症,为患者(zhe)重(zhong)(zhong)(zhong)复(fu)(fu)词(ci)的(de)(de)最后一部(bu)分。至(zhi)(zhi)晚期(qi)出现(xian)构音(yin)障(zhang)碍(不可理解(jie)的(de)(de)声(sheng)音(yin)),甚至(zhi)(zhi)缄默(哑(ya)口(kou)无(wu)言(yan))。

4、视空间技能障碍、失认及失用 在AD的早期视空间技能即受损,比其他类型痴呆的视空间障碍严重。如不能临摹图形、不能做结构性作业、连线测验和摆积木、拼图等。近1/3的AD患者有视觉失认、面貌失认、体象障碍、视空间失认、地理失定向等,并随病情进展而(er)加(jia)重(zhong)。AD患者可出现多(duo)种(zhong)失(shi)用:结构失(shi)用、穿衣失(shi)用、意(yi)(yi)念运(yun)动(dong)性失(shi)用、意(yi)(yi)念性失(shi)用、步(bu)行失(shi)用、失(shi)用性失(shi)写等。

(三)老年(nian)性痴(chi)呆的伴随症状

精神病性症状即为AD的伴随症状。表现为主动性减少、情感淡漠或失控、抑郁、不安、兴奋或欣快、失眠幻觉(听、视)、妄想(被害、被窃、嫉妒妄想等(deng))、徘徊、无意义多动(dong)、自言自语或大声(sheng)说话、焦躁不安、不洁行为(wei)、攻击倾向等(deng)。这些症(zheng)状常常是AD患者求治的(de)目的(de),在诊断痴呆时(shi)不应(ying)忽(hu)视。

(四)症状特点核心症状随病程时间的推移逐渐加重,而伴随的精神(shen)症状随时间的推移无明显加重。

(五)特征不明显 AD一般无神经系统体征,早期约7%的患者有肌阵挛发作,晚期可出现锥体束症阳性或癫痫(全身强直阵挛)发作。

(六)临床演变过程 AD患者的高级认知功能相继丧失,以及行为和神经系统功能障碍发生的时间顺序,是临床诊断AD的重要线速。Cummings等将AD的临床过程分为3个阶段。第一阶段:病期1-3年。记忆力——学会新知识有障碍,远期回忆损害;视空间技能——图形定向障碍,结构障碍;语言——列述一类名词能力差,命名不能;人格——情感淡漠、偶然易激惹或悲伤;运动系统——正常;EEG——正常;CT——正常。第二阶段:病期2-10年。记忆力——近及远记忆力明显损害;视空间技能——构图差,空间定向障碍;语言——流利失语;计算力——失算;人格——漠不关心,淡漠;运动系统——不安;EEG——背景脑电图为慢节律;CT——正常或脑室扩大和脑沟变宽。第三阶段:病期8-10年。智能——严重衰退;运动——四肢强直、屈曲姿势;括约肌控(kong)制——尿、便失(shi)禁;EEG——弥漫性慢波;CT——脑室扩大和脑沟(gou)变宽。  

疾病(bing)病(bing)因

AD的病因复杂,其发生为多种因素相互作用的结果。近年来国内外大量严重的重点集中在遗传学、神经递质学说、病毒感染免疫学等方面。

(一)遗传因素

AD具有家族聚集性,约20%的患者有阳性家族史,其一级亲属有很大的患病危险性。分子生物学研究证明,第21、19、14和1号染色体上有异常基因位点,这些受累基因所编码的蛋白质分别为:β淀粉样蛋白(β-AP)、载脂蛋白E(ApoE)、早酪蛋白-1(PS-1)和早老蛋白-2(PS-2)。这些基因的突变多肽性改变与AD发病有关。β-AP是由β-淀粉前体蛋白(β-APP)异常裂解而生成的,是老年斑形成的主要成分。Apo E基因是影响老化途径最重要的遗传学因素之一,迟发性家族性AD和散发性AD发生的危险性均与Apo E4等位基因的量有依赖关系。

(二)神经递质学说

与AD相关的递质改变有乙酰胆碱系统、单胺系统、氨基酸类神经肽递质,其中胆碱乙酰转移酶和乙酰胆碱类递质的减少是AD的重要原因。神经药理学研究证实,AD患者有大脑皮质和海马部位乙酰胆碱转移酶活性降低,直接影响了乙酰胆碱的合成和胆碱能系统的功能。此外,AD无患者生长抑素、促肾上腺皮质释放因子去甲肾上腺素均明显减少,多巴胺羟化酶活性均显著降低。

(三)病毒感染

实验证明,使羊脑组织变形病毒接种于小白鼠脑内可出现典型的老年斑。体外实验显示,疱疹病毒感染能使嗜铬细胞PC12 细胞(bao)乙酰胆碱转(zhuan)移酶水平降低。提示(shi)病(bing)毒感染(ran)可(ke)能是本病(bing)的原因之一。

(四)金属作用

部(bu)分AD患者脑内铝浓度可(ke)达正常脑的(de)10-30倍,老年斑(SP)核(he)心(xin)中有(you)铝沉(chen)积、偷(tou)袭致痴(chi)(chi)呆时亦可(ke)见脑铝增多,因(yin)此,推测铝与痴(chi)(chi)呆有(you)关(guan)。但(dan)铝是痴(chi)(chi)呆的(de)原因(yin)抑或结果(guo)尚不(bu)十分清楚。

(五)免疫功能紊乱,自由基损伤

免疫功能紊乱,自由基损伤等均有与AD的发病有关。AD的脑反应性抗体比对照组高20%,说明本病患者的自身抗体含量增加,可能对神经元的消失和衰老起作用。  

病理生理

(一) 脑标本的肉眼观察 AD脑标本的肉眼观察变异很大,可呈弥漫性或局限性、对称性或非对称性、明显或不明显的大脑萎缩。中度以上的脑萎缩可表现为脑(nao)沟(gou)变(bian)深(shen)、脑(nao)回变(bian)窄(zhai)。

(二) 病理组织学改变 老年性痴呆的神经组织学特点为复合性表现分布于大脑皮质、还皮质下结构及基底内。老年斑(SP)和神经元纤维缠结(NFT)是老年性痴呆的特征性病理改变,颗粒空泡变性(GD)、平野小体(HB)和神经元减少分别可出现在正常老年人和其他变性病的脑中,但其数量要少得多。老年斑又称轴索斑是老年性痴呆的特征并病变之一。它是神经细胞外的斑块状沉积。可以通过镀银或免疫组化反对显示,其核心含有蛋粉样,并围绕变性的轴索、树突突起、类淀粉纤维和胶质细胞及其突起。神经元纤维缠结为第二个特征性组织学该是由异常细胞骨架组成的神经元内包涵体(其构形随神经元的形状不同而不同),在锥体细胞中呈火舌样,而在脑干神经元中呈线球样改变。

电子显微镜下,NFT是由配对残绕的螺旋丝和15nm的直丝组成,颗粒空泡变性是海马锥体神经元细胞质内的一种异常结构,由一个或多个直径3.5μm的空泡组成,每个空泡的中心都有1个颗粒。平野小体在HE染色切片中呈突出的桃红色,均质状定位在海马锥体细胞的细胞质中,横切面呈圆形,纵切面上呈索梭形状,且随年龄的增加而增加。海马的神经元减少最严重神经元受累平均达47%,HI区锥体细胞的主要减少40%,而终板和H2区(qu)很少受影响(xiang)。  

诊断检查

老年痴呆是指意识清楚的病人,由于各种疾病而引起持续性高级神经功能的全面障碍,包括记忆、解决日常生活问题的能力、已习得的技能、正确的社交技能和控制情绪能力的障碍,最终导致精神功能衰退的一组后天获得的综合征。在痴呆这一定义中需要明确以下概念:1.痴呆是发生在意识清楚的病人,不同于各种意识障碍;2.各种躯体疾病为其病因,与单纯精神障碍引起的假性痴呆不同;3.痴呆是持续存在,至少要6个月,而且通常是进行性的,不是一过和发作性;4.痴呆是高级神经功能全面障碍,而并非是脑的某一局部功能障碍;5.痴(chi)(chi)呆是(shi)后天获得(de)的,与(yu)先天性(xing)智(zhi)能低下不(bu)同;6.痴(chi)(chi)呆是(shi)一综合(he)征(zheng),可由不(bu)同病因引(yin)起,而(er)并非仅由某一种特殊(shu)疾病引(yin)起。  

痴呆的诊断表现两方面:一是确定是否痴呆,可能采用ICD—DO相关的诊断标准和运用建议智能表、长谷川量表等测验。二是确定哪一类型痴呆、即病因诊断。AD的确诊需要临床和病理两方面的证据,因此,生前诊断只能是“可能AD”。目前常用的AD诊断标准主要有三种:①1994年国精神病协会制定的DSM—Ⅳ—R标准②1992年WHO国际疾病分类(ICD—10)诊断标准③美国神经病学、语言障碍脑卒中—老年性痴呆(dai)和向滚疾病学会(NINCDS—ADRDA)标准。

(一(yi))脑电图可以表(biao)现正常或(huo)呈非特异性的弥漫性慢波(bo),α波(bo)节(jie)律变(bian)慢、波(bo)幅变(bian)低,甚至(zhi)在疾病(bing)严重(zhong)时(shi)可以消失,一(yi)般来说,脑电图变(bian)化的程度与病(bing)人的智能损害(hai)程度之间具(ju)有相(xiang)关(guan)关(guan)系(xi)。

(二)CT 头颅CT主要显示脑萎缩。大脑灰质普遍萎缩,表现为两大脑半球脑沟增多、加深、脑裂增宽,颞叶(主要是颞中回)萎缩,表现为颞叶脑沟增多,加深,颞中回变窄,鞍上池环池增宽,侧脑室颞(nie)角扩(kuo)大(da),脑(nao)白质(zhi)萎缩以三(san)脑(nao)室(shi)和侧脑(nao)室(shi)体部扩(kuo)大(da)为(wei)主(zhu)要表(biao)现。

(三)磁共振成像 在所有医学影像学手段中的软组织对比分辨率最高,可以清楚地分辨脑灰白质。所显示的脑萎缩或脑室扩大较CT更清晰,更敏感,且能测量整个颞叶或海马、杏仁核等(deng)结构的体积对(dui)AD的早(zao)期诊断具有重要意义。

(四)单光子发射断层扫描 是一种放射性核素险象与计算机技术相结合的医学影像学技术,能显示局部脑血流灌注,进而反映脑功能变化。AD患者颞顶叶皮层脑血(xue)(xue)流量减少,以(yi)颞(nie)顶叶后部更为(wei)显著,表现为(wei)低(di)灌(guan)注或灌(guan)注缺损(sun)区,左右(you)两侧血(xue)(xue)流灌(guan)注下降(jiang)的程(cheng)度可以(yi)相(xiang)似或明(ming)显不同。

(五)正电子发射断层扫描 是一种借助于扫描放射性视踪剂在人体内的运动,获取细胞活动或代谢的信息,并用于成像的核医学手段,是目的仅仅有关的三维显示脑能量代谢的方法。可以显示颞顶部皮质葡萄糖代谢(xie)降低(di),表现为低(di)代谢(xie)区(qu)或代谢(xie)缺损(sun)区(qu)。安(an)静时(shi)检测的(de)代谢(xie)反映了(le)形态(tai)损(sun)害的(de)程度,活(huo)动状态(tai)下的(de)代谢(xie)率反映的(de)是(shi)大脑对(dui)功(gong)能试验的(de)潜在能力,AD的(de)代谢(xie)在活(huo)动时(shi)比安(an)静时(shi)受累更严重。

老(lao)年(nian)性痴呆ICD—1诊断标准

1、 痴呆的证据及严(yan)重程度

(1)学习新东西发生障碍,严重者对以往的事情回忆有障碍,损害的内容可以是词语或非词语部分。不仅是根本病人的主诉,而且(qie)通过(guo)客观检查作出(chu)上述障(zhang)(zhang)碍(ai)的评价,并依据下列标(biao)准为(wei)轻、中(zhong)和(he)重(zhong)(zhong)度损(sun)害。 ①轻度:记(ji)忆(yi)(yi)力(li)障(zhang)(zhang)碍(ai)涉及日常生(sheng)活,但(dan)仍(reng)能独立生(sheng)活,主要影(ying)响(xiang)近期记(ji)忆(yi)(yi),远(yuan)期记(ji)忆(yi)(yi)可以受(shou)或不(bu)受(shou)影(ying)响(xiang)。 ②中(zhong)度:较严(yan)重(zhong)(zhong)的记(ji)忆(yi)(yi)障(zhang)(zhang)碍(ai),已影(ying)响(xiang)到病人的独立生(sheng)活,可伴(ban)有括约肌(ji)功(gong)能障(zhang)(zhang)碍(ai)。 ③重(zhong)(zhong)度:严(yan)重(zhong)(zhong)的记(ji)忆(yi)(yi)障(zhang)(zhang)碍(ai),完全需(xu)他人照料,有明(ming)显的括约肌(ji)功(gong)能障(zhang)(zhang)碍(ai)。

(2)通(tong)过病(bing)史和神经心理检查证实智(zhi)能(neng)衰退,思维(wei)和判断受(shou)影(ying)响。 ①轻度:其智(zhi)能(neng)障碍(ai)影(ying)响到(dao)病(bing)人的日本生(sheng)活,但病(bing)人仍能(neng)独立生(sheng)活,完成复杂任务有(you)明显障碍(ai)。 ②中度:智(zhi)能(neng)障碍(ai)影(ying)响到(dao)病(bing)人的独立生(sheng)活能(neng)力,需他人照(zhao)(zhao)顾,对(dui)任何事(shi)物(wu)完成缺乏兴趣。 ③重度:完全(quan)依赖他人照(zhao)(zhao)顾。

2、出现上述功能障碍,不伴意识障碍

3、可伴有情感、社会行为和主动性障碍。

4、临床诊断出现记忆或(和)智能障碍至少持续6个月以上。出现下列大脑皮质损害的体征时更支持诊断,如:失语、失认、失用。影像学出现(xian)相应的(de)改变,包括:CT、磁(ci)共振成像、单光子发(fa)射断(duan)层扫(sao)描和正电子发(fa)射断(duan)层扫(sao)描等的(de)相关异常征象。

老年性痴(chi)呆DSM—Ⅳ—R标准

1、 认知功能障碍表现在以下两个方面:(1)记忆力障碍(包括短期和长期记忆力障碍) ①短期记障碍:表现为基础记忆障碍,通过数字广度测验至少3位数字表现为辅助记忆障碍,间隔5min而后不能复述3个词或3件物品名称。 ②长期记忆障碍:表现可以是不能回忆本人的经历或一些常识。(2)认知功能损害至少具备下列一项:①失语:除经典的各类失语症外,还包括找词困难,表现为缺乏名词和动词的空洞语言,类比性命名困难表现在1min内不能说出动物的名称数,痴呆病人常少于10个,且常有重复。 ②失用:包括观念运动性失用及运动性失用 ③失认:包括视觉和触觉性失认 ④抽象思维或判断力(li)损(sun)害:包括计(ji)划、组织、程序及思(si)维能力(li)损(sun)害。

2、上述两类认知预后 AD是一种不可逆性进展性疾病,现有的治疗措施均不能逆转其发展,其进展速度亦无法预测,且个体差异大。成活时间2-20年,平均7年左右,病程(cheng)晚期多死于(yu)严重的(de)并发症(如肺部(bu)感(gan)染等)。功能(neng)障碍(1)和(2),明显干扰(rao)了(le)职业和社交(jiao)活动,与或者与个人(ren)以往相比(bi)明显减退。

3、上述损害不能用其他的精神及情感性疾病来解释(如:抑郁症精神分裂症等)

老年性(xing)痴呆NINCDS—ADRAD的临床诊断(duan)标(biao)准

(1)怀疑标准:在(zai)发(fa)病或病程中(zhong)缺乏(fa)足以(yi)解(jie)释痴呆(dai)的(de)(de)神(shen)经、精神(shen)及全身性疾病;痴呆(dai)合并全身或脑部(bu)损害但不能(neng)把这些损害解(jie)释为(wei)痴呆(dai)的(de)(de)原因(yin);无明显病因(yin)的(de)(de)单相认知(zhi)功能(neng)进行性损害。

(2)可能标准:临床检查为痴呆,并由神经心理检查确定;进行性恶化;意识状态无改变;40—90岁起病,常在60岁以后;排除了系统性疾病或其他器质性脑病所致(zhi)的记忆或认知(zhi)障(zhang)碍(ai)。

(3)很可能标准:根据痴呆综合症可作出;存在有继发性系统或脑部疾病可作出(chu)

(4)确定标准:临床很(hen)可能(neng),且有(you)病理证据。

(5)支持可能诊断标准:特殊认知功能的进行性衰退(如失语、失用、失认);日常生活能力损害及行为的改变;家族中有类似病人;实验室检查结果,腰穿脑(nao)压正常(chang),脑(nao)电图正常(chang)或无特(te)异性改变,如(ru)慢波增(zeng)加(jia)。

(6)排除可能AD的标准:突然及脑卒中样起病;病程早期出现局部的神经系统体征,如:偏瘫感觉障碍视野缺损等;发病或病程早期出现癫痫或步态异常。为研究方便,可分为下列几型:①家族型②早发型,发病年龄<60岁,③21号染色体三联体型④合并其他变性病,如帕金森病等。  

治(zhi)疗方(fang)案(an)

(一)一般治疗

AD患者常伴有躯体疾病,而且病程中又可出现新的认知功能障损害和精神症状,涉及到精神科神经科内科各学科等多学科治疗。应细致、定期地观察病人,对有明显幻觉、妄想等危险行为者,应及时住院治疗,对生活不能自理的晚期病人应建议注相关医院,同时应向其家属普及安全和护理知识。应限制外出或陪伴外出。饮食中补充富含卵磷脂维生素A维生素E、锌、硒等微量元素的事物,限制铝的摄入等(deng)。

(二)药物(wu)治(zhi)(zhi)疗(liao)治(zhi)(zhi)疗(liao)原则(ze):治(zhi)(zhi)疗(liao)行为异(yi)常,治(zhi)(zhi)疗(liao)AD的基本症(zheng)状(zhuang)减缓(huan)AD进展速度(du),延缓(huan)AD的发生。

1、神经递质有关的药物(1)胆碱能药物:现代研究认为中枢胆碱能系统与学习记忆关系密切,乙酰胆碱为促进学习记忆的神经递质。M—胆碱能突触为记忆基础。胆碱能神经元退化被认为是造成痴呆的重要病理因素。 胆碱酯酶抑制剂:是AD治疗过程中使用最多、历史最久的一类药物。通常只适用轻、中度AD无患者,因此其疗效依赖于胆碱神经元的完整程度。此类药物有他克林(10-40mg,3/d,疗程3个月以上)、Donepezil(Aricept,E2030),石杉碱甲(哈伯因)、加兰他敏、ENA—713、美(mei)曲丰等。

作用于胆碱能受体的药物:随着病情的发展,能释放乙酰胆碱的神经元越来越少,而在整个病程中突触后膜霉蕈碱样受体(M受体)的数目变化不大。M受体激动剂:可能通过调节正常淀粉样前体蛋白的形成过程,而减缓AD患者大脑神经元的变形过程。常用药物有萘必西坦、SR—46559A、AF102B等。受体激动剂:能促进但时记忆中刺激信息的处理过程,降低记忆损害,而且还能促进记忆保持。常用药有烟碱ABT—418等。

(2)非胆碱能药物:老年脑功能衰退的原因还与其他神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺γ-氨基丁酸、神经肽等的失衡有关。此类药物有司来吉兰、利诺吡啶等。

2、脑细胞代谢激活剂 此类药物的作用机制是:①增强神经传递②调节离子流,增加钙化、钠向神经元的内流,减少钾外流③影响载体介导的离子转运。常用药物有吡拉西坦脑复康)、茴拉西坦三乐喜)等。

3、脑血循环促进剂 脑组织对氧及能量的需求量很大,且无储备功能。有学者的研究表明,AD与动脉血栓密切相关,动脉粥样硬化越严重的病人,患AD的可能性越大。同时,AD病人出现动脉粥样硬化的比例也大大高于正常人。(1)麦角碱类:氢麦角碱:直接作用于DA和5-HT受体,降低脑血管阻力,增强突触前神经末梢释放递质与对突触后受体的刺激作用,改善突触神经传递功能。脑通:增强脑细胞能量的新陈代谢,增加氧和葡萄糖的利用,改善智能障碍,促进DA的转换,刺激神经传导,增强蛋白质的合成,改善学习和记忆能力等。(2)其他:都可喜:提高脑动脉氧含量,增加脑动脉血氧分压血氧饱和度,改善大脑微循环状态。素高捷疗:能促进缺血状态下脑细胞线粒体呼吸,提高ATP的产生,激活脑组织功能及网状内皮系统的功能。银杏叶提取物:提高脑缺氧的耐受性,增加大脑能量(liang)的代谢,清除(chu)自由基(ji)等(deng)。

4、钙离子拮抗剂 脑细胞钙代谢失衡与老化的关系已引起广泛注意和重视。在含有神经元纤维缠结的脑细胞核来源于AD病人的成纤维细胞,均可见得钙的堆积。常用药物有:①尼莫地平:能选择性地抗樟脑血管,增加脑血流量。在神经元中具有强的钙拮抗作用,促进受伤神经元的再生,改善学习和记忆能力。剂量为120—180mg/d。②盐酸氟桂利嗪西比灵):能选择性地抗樟脑血管,增加脑血流量,从而预防缺血、缺氧引起神(shen)经细(xi)胞内(nei)钙(gai)离子(zi)增多所(suo)致的(de)细(xi)胞损害(hai)。

5、神经营养因子 是耙组织分泌的特异性蛋白分子,有促进和维持神经细胞生长、存活、分化和执行功能的作用,但不刺激细胞分裂。目前严重比较深入的药物有神经生长因子、脑源性神经营(ying)养因子等。

6、抗氧化剂 衰老过程中,脑组织物质和能量代谢异常导致大量自由基产生。AD病人尸检发现,脑组织中自由基生成增加,脂质严重过氧化,线粒体的DNA明显受损。另外,沉积在AD病人脑中的β-淀粉样蛋白通过对血管的氧化性损伤可导致神经变性作用。常用的抗氧化剂有虾青素辅酶Q10、维生素E、花青素、叶黄素司来吉林等,其中以(yi)虾(xia)青素抗(kang)氧化力最强(qiang),植(zhi)物提取的纯天然抗(kang)氧化剂可长期服(fu)用,能延缓AD的发(fa)展过程。

7、雌激素 美国的一项研究发现,雌激素替代疗法可以明显延缓AD的发射,但其作用机理尚不清楚。能否推荐雌激素疗法用以延缓或防止AD,尚须进行前瞻性临床试验,以(yi)期了解(jie)雌(ci)激素的剂量和用药时(shi)间,以(yi)及对老年绝经后(hou)妇女的安全性。

8、中医 自古就有文献记载一般多从脑、心肾等不同脏腑及气、血、痰、瘀、火、郁等病机论治。近年日本对AD病人应用当归芍药散钩藤散及黄连解毒汤等(deng)从郁、风、热(re)、毒(du)等(deng)角(jiao)度(du)进行研究(jiu),认(ren)为(wei)AD有一定改善(shan)学习记(ji)忆功效。

(三)其他疗法

1、3R智力激(ji)发法 1R:往事回忆——用过去(qu)事件(jian)和(he)相(xiang)关物(wu)体通过回忆激(ji)发记忆;2R:实物(wu)定(ding)位——激(ji)发老年痴呆者对于其有关的时间、地(di)点、人物(wu)、环境的记忆;3R:再激(ji)发——通过讨论思考和(he)推(tui)论激(ji)发病人智力和(he)认智能(neng)力。

2、球体涂(tu)(tu)色(se)法 直(zhi)径20cm的圆球被曲波线(xian)划(hua)成6个区(qu),涂(tu)(tu)红、黄、蓝(lan)三种(zhong)颜(yan)色(se),不能相邻的两个或几个区(qu)均涂(tu)(tu)一种(zhong)颜(yan)色(se),不限时间。

3、血管弱激光照射法 He—Ne激光(λ=832.8nm)≤输出5mV,通常1.0—2.5mV,可善由衰老所致的多系统失调,使神经递质、生物胺类受体(ti)功能(neng)得以恢(hui)复。

4、亮光疗法 用于治疗AD患者的睡眠与行为障碍。AD患者(zhe)的(de)(de)睡(shui)眠觉醒节律破碎而(er)零乱,白(bai)天睡(shui)眠时(shi)(shi)间(jian)(jian)增多,夜(ye)间(jian)(jian)睡(shui)眠时(shi)(shi)间(jian)(jian)减少。方法:每天上午(wu)9-11时(shi)(shi),采用3000—5000LX的(de)(de)全光(guang)(guang)谱荧光(guang)(guang)灯照射,灯距1m,持续4周,可提高警觉水平(ping),减少白(bai)天睡(shui)眠时(shi)(shi)间(jian)(jian),使夜(ye)间(jian)(jian)睡(shui)眠得以(yi)整(zheng)合(he),减少引起的(de)(de)异常行动。

(四)并发症的治疗

维持水电解质平衡,防治感染,心衰及各种代谢障碍,加强营养,尽量排除能损害脑功能的任何原因。精神方面并发症可以抗抑郁、抗焦虑、镇静剂其他抗精神药物治疗。行为障碍的治疗主要是避免抑郁、焦虑及激怒。并可运用心理治疗,体育疗法(fa)、社(she)会活动,定(ding)向治疗(熟悉(xi)数(shu)字、时(shi)刻(ke)表、日(ri)历等)和音乐疗法(fa)。  

安(an)全提(ti)示(shi)

日常饮食中吃大量蔬菜植物油等含不饱和脂肪酸的食品,可以减少人们患早老性痴呆症(zheng)(阿(a)尔茨(ci)海默氏症(zheng))的危险。要维持人(ren)际交往(wang),避免长(zhang)期陷(xian)入忧郁(yu)的情绪及患(huan)上忧郁(yu)症(zheng),因(yin)为(wei)忧郁(yu)症(zheng)也是老(lao)人(ren)痴呆症(zheng)的危险因(yin)素(su)。专家认(ren)为(wei),老(lao)年人(ren)应保持活力(li)(li),多用脑,如多看书、学习(xi)新(xin)事(shi)物,甚至和朋友(you)谈天(tian),打麻将、下棋等(deng),都可激荡(dang)脑力(li)(li),刺激神经细胞(bao)活力(li)(li)。

一般护理:创造安静、舒适、安全的环境;注意饮食,给予高蛋白、高热量、高维生素、低糖、低脂的饮食,以清淡、易消化、营养丰富的食物为主;安全护理,防止跌伤、伤人、玩火、噎食等以外;基础生活护理,协助料理个人卫生;参与工娱活动及行为治疗

饮食要适合病人口味,保证丰富的营养,品种多样化,以提高食欲,但应避免病人因健忘吃了再吃,饮食过度或不主动进食情况。蘑菇、鸡蛋、大豆木耳、山(shan)药、海参等(deng)食物(wu),对(dui)防(fang)治早(zao)老性痴(chi)呆(dai)均有一定效果(guo)。

血管性痴呆者常伴有吞咽困难,进食时注意咳呛,不宜过快,防止食物误入气管,引起窒息。 (7)注意个人(ren)卫生,督促(cu)病人(ren)洗脸(lian)刷牙,经常洗澡,若不能自(zi)理,随(sui)时给予帮助,避免(mian)毛(mao)巾、脚布错乱使用。

天气(qi)变化时,及(ji)时关心增减衣服,以及(ji)衣着的整洁,防(fang)止乱(luan)穿衣或倒(dao)穿、反穿衣裤等。 (9)室内保持环境(jing)舒(shu)适,空(kong)气(qi)新鲜,阳光充(chong)足。

勤观察、多询问。老年人往往可出现其他脏器功能衰退或某些疾病,痴呆者因感觉迟钝,反应能力(li)差,若不(bu)细心观(guan)察、多询问,不(bu)及时处理,将造成严重的后果。

预防

由于(yu)痴呆的病因(yin)不同(tong),预防的方(fang)法也不同(tong),主(zhu)要有(you)以下几个方(fang)面(mian):

第一,饮食均衡,避免摄取过多的盐分及动物性脂肪。一天食盐的摄取量应控制在10克以下,少吃动物性脂肪及糖,蛋白质、食物纤维、维(wei)他(ta)命、矿(kuang)物质等都(dou)要(yao)均衡摄取。

第二,适度运动,维持腰部及脚的(de)强壮(zhuang)。手的(de)运(yun)动(dong)也很重(zhong)要,常做一些(xie)复(fu)杂精巧(qiao)的(de)手工会促进脑的(de)活力(li),做菜、写日记、吹奏乐器、画(hua)(hua)画(hua)(hua)、养(yang)小动(dong)物等都有预防痴呆(dai)的(de)效果。

第三,避免过度喝酒、抽烟,生活有规律。喝酒过度会导致肝机能障碍、引起脑机能异常。一天喝酒超过0.3升以上的人比起一般人容易得脑血管性痴呆。抽烟不只会造成脑血管性痴呆,也是心肌梗塞等危险疾病(bing)的重要原因。

第四,预防动脉硬化、高血压和肥胖等生活(huo)习惯病。早发现、早治(zhi)疗。

第五,小心别跌倒,头部摔伤会导致痴呆。高龄者必要时应使用拐杖

第六,对事物常保持高度的(de)(de)兴趣及好奇心,可(ke)以增(zeng)加人(ren)的(de)(de)注意力,防止记(ji)忆力减退。老(lao)年人(ren)应该多(duo)做些感兴趣的(de)(de)事及参加公益活(huo)动(dong)、社会(hui)活(huo)动(dong)等来强(qiang)化脑部(bu)神经。

第(di)七,要积极用脑(nao),预防(fang)脑(nao)力衰退。即使在看电视连续剧时,随时说出(chu)自己的(de)(de)感(gan)想便(bian)可以达到活(huo)用脑(nao)力的(de)(de)目的(de)(de)。读书(shu)发表心(xin)得、下棋、写(xie)日记、写(xie)信(xin)等都是简(jian)单而有(you)助(zhu)于脑(nao)力的(de)(de)方法。

第八,随时(shi)对(dui)人付出关心,保(bao)持良(liang)好的人际关系(xi),找到自己的生(sheng)存(cun)价值。

第九(jiu),保持年轻的心,适当打扮(ban)自己(ji)。

第十,避免过于深沉、消极、唉声叹气,要以开朗的心情生活。高龄者常须面对退休、朋友亡故等失落的经验,很多人因而得了忧郁症,使免疫机能降(jiang)低(di),没(mei)有食欲和体力(li),甚至长期卧床(chuang)。  

护(hu)理

老年性痴呆患者有(you)的在(zai)家里,也有(you)的在(zai)医院(yuan)和老年福(fu)利院(yuan)接受治疗和护理(li)。那么,怎样护理(li)才科学呢?

1、首先要预防老年人卧床不起。对老年性痴呆患者,家人往往很容易产生过度的保护倾向,这是造成病人卧床不起的最大原因。患者一旦卧床不起,可出现许多并发症,这将会加重痴呆症状,加快缩短其寿命,因此对早期痴呆病人应该让他们在家人看护和指导下做一些力所能及的事情。另外,家人还要了解病人的心理状态,绝对不能疏远病人,要帮助患者排除心理障碍及行为障碍,帮助(zhu)病人恢复记忆(yi)。这对早(zao)期患者的防治来讲,是(shi)非常重(zhong)要的环节。

2、要注意饮食和营养。老年痴呆症患者一般都有不同程度的饮食障碍和吞咽障碍。再则,老年人本身肾功能及消化吸收功能低下,基础代谢减少和身体活动减少等原因,使体内对营养素的利用、吸收容易产生障碍,导致患者营养不良,甚至出现贫血。因此对痴呆症患者的饮食要考虑量和质的平衡,要选用容易消化、容易吞咽的(de)(de)食物,对蛋白质、脂肪(fang)的(de)(de)摄入不必加(jia)以限(xian)制。低营养状态,会进一(yi)步促使(shi)疾病的(de)(de)发展。

要保持日常卫生习惯。对早期痴呆症患者要尽可能帮助其保持日常生活习惯和卫生习惯。起居、穿衣、刷牙、洗脸等,即使做得不规范,也要尽可能让他自己去做。因为这也是防止疾病进一步发展所不可忽视的环节。对卧床不起患者,必须给予护理,清洁口腔,要定时给患者洗澡、洗头,要勤换衣服。在痴呆患者中时常出现大小便失禁,一旦出现大小便失禁,即病情已到了相当严重的时期。但排便排尿要及时处理,清洗干净,保持皮肤的清洁干燥,以防感染

3、要预防感染。痴呆患者肺炎的发病率很高,而且死亡率也很高。据国外调查资料报道,痴呆症患者的死亡原因百分以上是因并发肺炎而死亡。一旦并发,病程进展迅速,尤其是卧床不起患者,身体各方面机能下降,如呼吸系统机能下降,机体感染防御能力下降,以及意识障碍,营养不良、大小便失禁、生褥疮时(shi),这就很(hen)容易并(bing)发肺炎。所以要(yao)尽可能避(bi)免上述情况(kuang)的发生(sheng),一旦并(bing)发感染应及(ji)时(shi)治(zhi)疗。

要预防褥疮。所谓褥疮是指由于局部循环障碍而使皮肤及皮下组织坏死。预防褥疮的发生,首先要对卧床不起患者,进行全身和局部管理。全身管理包括,原发病的治疗,全身状态的改善,保持体内水电解质的平衡,预防感染等。局部管理:对卧床不起患者2-3小时变换一次体位,注意观察皮肤、保持皮肤清洁,不能使用酒精、清毒剂清洗,用温(wen)水洗比(bi)较(jiao)好(hao)(hao)。局部(bu)可以(yi)用棉(mian)垫、枕(zhen)头、泡沫软垫枕(zhen)于臀部(bu)、肋部(bu)等好(hao)(hao)发部(bu)位。  

中医

老年性痴呆症(senile dementia),老年人神情呆钝恍惚,记忆力减退甚至丧失,定向力、理解力障碍,喜怒无常,沉默寡言,对欲陈述的事件表达不清,对周围事物丧失兴趣,生活不能自理为主要临床表现病症。常伴见头晕眼花,泪涕自出,不饥不食,不辨亲疏,腰膝酸软短气心悸或大小便自遗等一系列虚损症状。

中医文献中有关老年性痴呆的论述颇多。唐代《千金要方》已有老人多见“心力衰退,忘前失后,饮食无味,寝处不安,万事零落,心无聊赖”的记述,并主张老人“常欲小劳,但莫大疲及强所不能堪耳,且流水不腐,户枢不蠹,以其运动故也”。宋代《养老奉亲书》对老年性痴呆患者“神气浮弱,返同小儿”、“真气耗竭,五脏衰弱”、“等闲喜怒”、“孤僻”等特点已有认识。明代《景岳全书》专门设癫狂痴呆一门。清代陈士铎《辨症录》一书,亦有呆病门,王清任医林改错》则直指此病为“脑髓渐空”所致。

病因病机

老年性痴呆与脏腑功能衰减直接相关,其中又以肾精不足为关键。肾藏精,主命门火,主骨,生髓,通于脑,精不足则髓海空虚,心神失养,气血亏虚;命门火衰,则火不暖土,脾胃虚弱。虚久不复,则瘀血痰浊,乘虚(xu)袭空,而为痴呆顽痼之疾。

辨治(zhi)

老年性痴呆以肾精耗竭,脏腑功能衰减为其本,痰浊、瘀血为其兼挟。大旨以补益为主,其中又以补肾填精为基本治法,以补气血,助脾胃,调五脏,和六腑化痰浊,消瘀血诸法为兼。常用还少丹为主方加减。此方以补填肾精为主,佐以健脾养血。全方温而不燥,补而不腻,是抗衰老方剂中的代表方,多采用丸剂膏滋剂型,便于较长时间服用。常见证型有:①脾虚痰阻。兼见不饮不食,疲乏无力,多痰,睡中流涎,舌质淡而胖嫩,舌边缘有明显齿痕,苔白腻,脉细滑。治宜健脾化痰,用六君子汤。②痰火扰心。兼见心烦尿赤,睡眠不宁,痰多而黏稠,不易咯出,舌质红,苔黄腻。治宜清心化痰,用黄连温胆汤。③肝阳上亢。兼见血压高,面赤,易怒,烦躁不宁筋惕肉,耳鸣如蝉,舌边尖红,脉弦滑数。治宜滋阴清热平肝潜阳,用镇肝熄风汤。④气滞血瘀。兼见胸闷胸痛,或腹胀久不愈,或继发于脑血管病后,舌质紫黯或有瘀斑瘀点脉弦细或细涩。治宜疏肝化瘀,用血府逐瘀汤通窍活血汤。⑤气虚血瘀。兼见乏力,短气,或半身不遂,或手足随意活动受限,舌质紫黯,或有瘀斑瘀点,脉沉细。治宜益气活血,用补阳还五汤。⑥气虚外感。兼见乏力,自汗,畏风,流清涕喷嚏,以上症状常反复出现,舌淡脉弱。治宜固卫气、调营卫,用玉屏风散桂枝汤加减。

老年性痴呆症病程一般较长,须耐心地坚持服药。老年人精气耗损,五脏衰弱,故原则上应避忌大温、大凉、大汗、大下等峻猛药物,不可与青壮年人同法。平时饮食不宜过饱,饮食物以富有营养而又易于消化者为宜。有吸烟嗜好(hao)者最好(hao)戒烟,酒也应(ying)尽量少饮(yin)。此外,避免精神刺激也至关重要(yao)。

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