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腹泻

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腹泻(diarrhea, 俗称拉肚子,中医称之为泄泻)是指排便次数增多,粪质稀薄,或带有黏液,脓血或未消化的食物。腹泻是一种消化道疾病症状。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。腹泻分急性腹泻慢性腹泻两类。急性腹泻发病急剧,病程在2~3周之内。慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。腹泻可直接引起脱水营养不良等,具体表现为皮肤干燥、眼球下陷、舌干燥、皮肤皱褶

根据世界(jie)(jie)卫(wei)生组(zu)织的报告(gao),全世界(jie)(jie)五岁(sui)以(yi)下的儿童死亡有百(bai)分之(zhi)二十(shi)是(shi)腹泻造(zao)成的。每年有一百(bai)八十(shi)万孩子(zi)死于腹泻。

目录

病因

急性(xing)腹泻

急性(xing)腹泻指病程多不超(chao)过3星期(qi),其最常见原因是感(gan)染。

慢性腹(fu)泻(xie)

慢(man)性腹泻的(de)病(bing)期在(zai)2个月以上,病(bing)因比急(ji)性腹泻的(de)更复(fu)杂(za),因此(ci)诊断和治(zhi)疗(liao)有时很困(kun)难(nan)。

  

发病机(ji)理

正常人每24小时有大量液体和电解质进入小肠,来自饮食的约2L,来自唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌的约7L,总计在9L以上,主要由小肠吸收,每日通过回盲瓣进入结肠的液体约2L,其中90%被结肠吸(xi)收(shou),而(er)随(sui)粪便排出(chu)体外(wai)的水(shui)分(fen)不(bu)到(dao)200ml,这是水(shui)在胃肠道分(fen)泌和吸(xi)收(shou)过程中发(fa)生动(dong)态平衡的结果(guo)。如平衡失调,每日肠道内只要(yao)增加数(shu)百毫升水(shui)分(fen)就足以引(yin)起腹(fu)泻。

根据水在(zai)胃肠道(dao)分泌和吸收失衡的(de)原因不同(tong), 腹泻可分为以下几类:

辅助检查(cha)

实验室检查

  1. 常规化验:血常规和生化检查可了解有无贫血、白细胞增多和糖尿病以及电解质和酸碱平衡情况。新鲜粪便检查是诊断急、慢性腹泻病因的最重要步骤,可发现出血、脓细胞原虫、虫卵、脂肪瘤、未消化食物等。隐血试验可检出不显性出血。粪培养可发现致病微生物。鉴别分泌性腹泻和高渗性腹泻有时需要检查粪电解质和渗透性。
  2. 小肠吸收功能试验
    1. 粪脂测定粪脂量超过正常时反应脂肪吸收不良,可因小肠粘膜病变、肠内细菌过长或胰外分泌不足等原因引起。
    2. D-木糖吸收试验:阳性者反映空肠疾病或小肠细菌过长引起的吸收不良。在仅有胰腺外分泌不足或仅累及回肠的疾病,木糖试验正常。
    3. 维生素B12吸收试验(Schilling试验) 在回肠功能不良或切除过多、肠内细菌过长以及恶性贫血时,维生素B12尿排泄量低于正常。
    4. 胰功能试验:功能异常时表明小肠吸收不良是由胰腺病引起的。
    5. 呼气试验:①14C-甘氨酸呼气试验:在回肠功能不良或切除过多肠内细菌过长时,肺呼出的14CO2和粪排出的14CO2明显增多。②氢呼气试验:在诊断乳糖或其他双糖吸收不良,小肠内细菌过长,或小肠传递过速有价值。

影像诊断

  1. X线检查 X线钡餐、钡灌肠检查和腹部平片可显示胃肠道病变、运动功能状态、胆石胰腺钙化淋巴结钙化。选择性血管造影CT对诊断消化系统肿瘤尤有价值。
  2. 内镜检查 直肠镜和乙状结肠镜和活组织检查的操作简便,对相应肠段的癌肿有早期诊断价值。纤维结肠镜检查和活检可观察并诊断全结肠和末端回肠的病变。小肠镜的操作不易,可观察十二指肠和空肠近段病变并作活检。怀疑胆道和胰腺病变时,ERCP有重要价值。
  3. B型超声扫描 为无创性和无放射性检查方法,应优先采用。
  4. 小肠粘膜活组织检查 对弥漫性小肠粘膜病变,如热带性口炎性腹泻、乳糜泻、Whipple病、弥漫性小肠淋巴瘤(α重链病)等,可经口手入小肠活检管吸取小肠粘膜作病理检查,以确定诊断。

诊断

腹泻不是一种独立的疾病,而是很多疾病的一个共同表现,它同时可伴有呕吐发热腹痛腹胀、黏液便、血便等症状。腹泻伴有发热、腹痛、呕吐等常提示急性感染;伴大便带血、贫血消瘦等则需警惕肠癌;伴腹胀、食欲差等常需警惕肝癌;伴水样便则需警惕霍乱弧菌感染。

腹泻(xie)一(yi)症,若结合(he)患者病史、症状(zhuang)、体征等方面表现,可以有助于进一(yi)步(bu)推测腹泻(xie)的病因。

从年龄来分析:儿童腹泻多为轮状病毒感染、双糖酯酶缺乏症先天性氯泻肠系膜淋巴结核胰腺纤维囊性变;青壮年腹泻多为功能性腹泻与溃疡性肠结核;中年或老年腹泻常为结肠癌

从性别分析:甲状腺功能亢进症引起的功能性腹泻多见于女性,而结肠憩室结肠癌多见于男性。

从籍贯和职业分析:居住于长江中下游一带的农民与渔民,频繁与疫水接触,腹泻时应考虑有血吸虫感染的可能。

从起病与病程分析:起病急、病程短而腹泻次数频繁者,应考虑各种原因引起的腹泻,如轮状病毒感染、沙门氏菌感染、细菌性痢疾副溶血弧菌感染、葡萄球菌肠毒素性食物中毒阿米巴病、肠变态反应性疾病以及药物作用和化学中毒等。若病史超过2年者,则结肠癌引起的可能性就较小;若病史达数年至数十年之久,常见于功能性腹泻、血吸虫病、溃疡性结肠炎克隆病;若腹泻呈间歇性发作,常见于功能性腹泻、吸收不良综合征结肠憩室炎等。

从胃肠道症状分析:从病人所呈现的胃肠症状,尤其是腹泻情况,可以推测病变部位在小肠或结肠。如病人便意频繁,有里急后重感,每次排便量少,有时甚至只排出一些气体或少量粘液而无粪质,粪便色较深,稀烂,粘冻样,含或不含肉眼可见的血液,臭气不重,伴下腹或左下腹持续性疼痛,腹痛于便后可稍缓解,这种腹泻病变位于直肠和(或)乙状结肠

若(ruo)腹泻时无(wu)里急后(hou)重症状(zhuang),粪便(bian)色淡、量多、水样、多泡沫或油腻状(zhuang)、恶(e)臭,无(wu)肉眼可见的血和脓,但(dan)含有不消化食(shi)物残渣,伴(ban)脐(qi)周围(wei)或局(ju)限于右下腹部间(jian)歇性绞(jiao)痛,肠鸣音亢(kang)进,这(zhei)种腹泻病变(bian)位于小肠。

若24小时排便次数在10次以上,甚至达数十次的急性腹泻,常见于急性感染引起的分泌性腹泻,如霍乱和渗出性腹泻如细菌性痢疾。而每天排便几次的慢性腹泻可见于许多疾病,如慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠病、血吸虫病、溃疡性结肠炎、直肠癌结肠癌以及肠道激惹综合征等。

若腹泻与便秘交替发生,可见于溃疡性肠结核、结肠癌、不完全性肠梗阻、结肠憩室炎、便秘而(er)有服泻药的习惯者(zhe)和肠(chang)道激惹综合(he)征,后者(zhe)在便(bian)秘时,大便(bian)如“牛粪(fen)”样,带粘液而(er)无(wu)脓血。

若腹泻与进餐有关,禁食后可止泻,这种腹泻常见于肠内容物渗透压升高、粘膜通透性异常和肠蠕动加速。

若在清(qing)晨或餐后发(fa)生(sheng)腹泻,常见于肠道激(ji)惹综(zong)合征;若夜间腹泻,使(shi)患者(zhe)从睡梦中惊醒,常提示由(you)器质(zhi)性疾病引起。

从全身症状分析:若腹泻伴有发热者,应首先考虑引起肠道感染的各种原因,也应除外溃疡性结肠炎、克隆病及晚期肠道癌肿。若患者显著消瘦营养不良,常见于小肠性腹泻,如胰原性腹泻、胃肠道有短路形成或其他吸收缺陷病变等,而少见于结肠性腹泻,但结肠癌可出现恶病质,应属例外。若腹泻伴有失眠健忘、注意力(li)不(bu)集中等,且症(zheng)状(zhuang)常(chang)随情绪转移(yi)而可(ke)用暗示(shi)暂时缓解,这种腹(fu)泻常(chang)见于肠道激惹综合征。

从腹部体征分析:慢性腹泻病人,如腹部可触及包块,常提示肿瘤或炎症性疾病。若包块位于左下腹,应怀疑左半结肠癌、乙状结肠憩室炎或癌肿造成肠腔狭窄引起的粪块壅积。若包块位于右下腹,应怀疑右半结肠癌、阿米巴或血吸虫病性肉芽肿、肠结核、克隆病与肠放线菌病。结(jie)肠(chang)炎与(yu)结(jie)肠(chang)周围炎形成(cheng)的(de)(de)包块较癌肿软,且压痛明显(xian)。结(jie)肠(chang)痉挛时可触及肠(chang)段时现(xian)时消,并(bing)不经常存在,可与(yu)器质性(xing)病变(bian)造成(cheng)的(de)(de)包块相鉴别。若腹(fu)部压痛明显(xian),可见于克隆病、结(jie)肠(chang)憩(qi)室(shi)炎及盆腔或阑尾脓肿。若腹(fu)部膨(peng)隆并(bing)伴有(you)肠(chang)鸣(ming)音亢进,常提(ti)示存在肠(chang)梗阻。

直肠(chang)(chang)(chang)指(zhi)诊(zhen)(zhen)分析(xi):直肠(chang)(chang)(chang)指(zhi)诊(zhen)(zhen)简便易行,可(ke)以(yi)(yi)发现肛周有(you)无病(bing)变以(yi)(yi)及(ji)直肠(chang)(chang)(chang)有(you)无狭(xia)窄、癌肿或粪石,故直肠(chang)(chang)(chang)指(zhi)诊(zhen)(zhen)对于(yu)直肠(chang)(chang)(chang)癌引起腹(fu)泻的(de)病(bing)人,具有(you)直接(jie)诊(zhen)(zhen)断的(de)重要价(jia)值(zhi)。当(dang)手指(zhi)触及(ji)坚硬(ying)而不能移动的(de)结节(jie)状(zhuang)肿块(kuai),指(zhi)套染有(you)血迹,常提示为直肠(chang)(chang)(chang)癌。

治疗措施

病因治(zhi)疗

大部分腹泻是有胃肠道急性感染所导致,不严重者经休息、对症治疗一般可自愈,较为严重的患者则需要抗感染治疗、静脉补液等。肠道感染引起的腹泻必需抗感染治疗,以针对病原体的(de)抗菌(jun)治(zhi)疗(liao)最为理想。凡病(bing)(bing)因(yin)不(bu)(bu)明者(zhe),尽管经对(dui)症治(zhi)疗(liao)后症状已有好转,绝不(bu)(bu)可放松或(huo)取消(xiao)应(ying)有的(de)检查步骤,对(dui)尚未(wei)排除(chu)恶(e)性疾病(bing)(bing)的(de)病(bing)(bing)例尤其如此。很多疾病(bing)(bing)可能(neng)先出现腹泻(xie)的(de)症状,而(er)未(wei)出现典型的(de)症状,极容(rong)易造成(cheng)误诊。所以当按照常(chang)见原因(yin)治(zhi)疗(liao)腹泻(xie)仍未(wei)好转时(shi),应(ying)考虑(lv)不(bu)(bu)常(chang)见的(de)病(bing)(bing)因(yin),争取早日找到导(dao)致(zhi)腹泻(xie)的(de)病(bing)(bing)因(yin),针对(dui)病(bing)(bing)因(yin)治(zhi)疗(liao)。

若为感染性腹泻,则应以抗感染治疗为主。复方新诺明氟哌酸(诺氟沙星)、环丙氟哌酸(环丙沙星)、氟嗪酸(氧氟沙星)对菌痢沙门菌产毒性大肠杆菌螺杆菌感染有效,甲硝唑溶组织阿米巴梨形鞭毛虫感染有效,因此,这数种药物常用于急性感染性腹泻,包括预防和治疗所谓旅行者腹泻。治疗乳糖不耐受症和麦胶性乳糜泻所致的腹泻在饮食中分别剔除乳糖麦胶类成分。高渗性腹泻的的治疗原则是停食或停用造成高渗的食物或药物。分泌性腹泻易致严重脱水和电解质丢失,除消除病因,还应积极由口服和静脉补充盐类和葡萄糖溶液,纠正脱水。胆盐重吸收障碍引起的结肠腹泻可用消胆胺吸附胆汁酸而止泻。治疗(liao)胆(dan)(dan)汁酸缺乏所致的脂(zhi)肪泻,可用(yong)中链(lian)脂(zhi)肪代替日常食用(yong)的长(zhang)链(lian)脂(zhi)肪,因前者不需(xu)经(jing)结合胆(dan)(dan)盐水解和(he)微胶粒形成等过(guo)程而直接(jie)经(jing)门静(jing)脉(mai)系(xi)统(tong)吸(xi)收。

对症治疗(liao)

选择药物(wu)(wu)时,应避(bi)免成瘾性药物(wu)(wu),必(bi)要时也只(zhi)能(neng)短暂(zan)使(shi)用。

常(chang)见的治(zhi)疗一种是口服补水盐治(zhi)疗,再一种是锌(xin)片治(zhi)疗。

 

中医对(dui)腹泻的认识

泄泻,病名。大便稀薄,甚至水样,次数增多,一般无脓血和里急后重。见《三因极一病证方论》卷十一。简称泄或泻。大便质薄而势缓者为泄,大便如水而势急者为泻。《奇效良方.泄泻门》:“泄者,泄露之义,时时溏泄,或作劳愈;泻者,一时水去如注泄。”由外感六淫饮食不节劳倦过度,情志失调,以致脾胃运化失常,或元气不足,脾肾虚衰所致。根据病因、症候的不同,分为风泄寒泄暑泄、湿泄、热泄伤食泄、溢饮滑泄酒泄七情泻积瘀泄虚泄五更泄滑泄、溏泄、飧泄、直肠泄大肠泄等,详见各条。  

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